Начнем с того, что это определение «хондропротекторы» подразумевает под собой группу препаратов, применяемых для профилактики и лечения остеоартрита и тендинопатий, а также других заболеваний суставов в составе комплексной терапии. Считается, что данные препараты выполняют различные функции: стимуляцию синтеза хондроцитов коллагена и протеогликанов; повышение синовиоцитами производства гиалуроната; ингибирование деградации хряща; предотвращение образования фибрина в сосудистой сети. Основными активными веществами, на основе которых производятся хондропротекторы, являются: гидролизат коллагена, хондроитин сульфат и глюкозамин.
Давайте разберемся в хрящах для того, чтобы понять, нужна ли им протекция. Хрящ - это эластичная и гладкая ткань, которая покрывает и защищает концы длинных костей в суставах и является структурным компонентом грудной клетки, ушей, носа, бронхов, межпозвонковых дисков и др. Хрящ состоит из клеток, называемых хондроцитами, которые производят большое количество коллагенового внеклеточного матрикса, богатого протеогликанными и эластиновыми волокнами. Хрящ классифицируется на три вида: эластичный, гиалиновый и фиброхрящ, которые отличаются относительным количеством коллагена и протеогликана.
В нашей теме более интересен гиалиновый хрящ. Он плотный, упругий, стекловидный из-за содержания в нём гомогенного основного вещества, богатого протеогликанами. Из гиалинового хряща состоят суставные, рёберные хрящи, а также хрящи носа, гортани, эпифиза длинных трубчатых костей, хрящи трахеи и бронхи. Гиалиновым хрящом покрыта суставная поверхность эпифизов. Он обеспечивает подгонку соприкасающихся суставных поверхностей, амортизацию, уменьшает трение сочленяющихся суставных поверхностей. По своим физико-химическим свойствам гиалиновый хрящ представляет собой гель, содержащий 70-80% воды, 10-15% органических веществ и 4-7% минеральных солей. Суставная поверхность хряща гладкая и в условиях нормы увлажнена синовиальной жидкостью. Хрящ не имеет собственной сосудистой сети и нервов и питается, в основном, из суставной жидкости.
Во время эмбриогенеза скелетная система является производным от мезодермы зародышевого слоя. Хондрификация (также известная как хондрогенез) - это процесс, когда хрящ образуется из конденсированной мезенхимной ткани, которая дифференцируется в хондробласты и начинает секретировать молекулы (аггрекан и коллаген типа II), которые образуют внеклеточный матрикс. После начальной хондрификации, которая происходит во время эмбриогенеза, рост хряща состоит главным образом из созревания незрелого хряща в более зрелое состояние. Деление клеток внутри хряща происходит очень медленно, поэтому рост хряща обычно не основан на увеличении размера или массы самого хряща.
Функция суставного хряща зависит от молекулярного состава внеклеточного матрикса (ЕСМ). ECM состоит в основном из протеогликана и коллагена. Основным протеогликаном в хряще является аггрекан, который, образует крупные агрегаты с гиалуронаном. Эти агрегаты заряжены отрицательно и удерживают воду в тканях. Коллаген, в основном коллаген типа II, сдерживает протеогликаны. ECM реагирует на растягивающие и сжимающие силы, которые испытывает хрящ. Таким образом, рост хряща относится к отложению матрикса, но также может относиться как к росту, так и к ремоделированию внеклеточного матрикса.
Хрящ имеет ограничения для восстановления: поскольку хондроциты связаны в лакунах (лакуна-это небольшое пространство, содержащее остеоциты в костях или хондроциты в хряще), они не могут мигрировать в поврежденные области. Следовательно, повреждение хряща трудно излечить. Кроме того, поскольку гиалиновый хрящ не имеет кровоснабжения, отложение нового матрикса происходит медленно. Поврежденный гиалиновый хрящ, как правило, заменяется рубцовой (фиброзной) тканью. За последние годы хирурги и ученые разработали ряд процедур восстановления хряща, которые помогают отложить необходимость замены сустава. Разрабатываются методы биологической инженерии для создания нового хряща с использованием имплантации аутологичных хондроцитов для выращивания искусственного хряща.
Основные заболевания суставов собак и кошек: дисплазия, остеоартрит, расслаивающий остеохондрит, остеохондродистрофия шотландских кошек, вывих коленной чашечки, болезнь пертеса.
Разберемся теперь в веществах, которые называются «хондропротекторы».
Хондроитинсульфат. Хондроитинсульфат представлен набором компонентов: хондроитин-4-сульфат и хондроитин-6-сульфат, которые могут находиться в различных соотношениях. В зависимости от источника и способа получения препарата хондроитинсульфат может иметь различную молекулярную массу. В большинстве препаратов преобладают компоненты с молекулярной массой 14 000-20 000 Да. Также представляет собой сульфатированный гликозаминогликан (GAG), состоящий из цепи чередующихся сахаров (N-ацетилгалактозамин и глюкуроновая кислота). Обычно его связывают с белками в составе протеогликана. Цепочка хондроитина может иметь более 100 отдельных сахаров, каждый из которых может быть сульфатирован в различных положениях и количествах. Хондроитинсульфат является важным структурным компонентом хряща и обеспечивает большую его устойчивость к разрушению.
Большая часть хондроитина производится из экстрактов хрящевых тканей коров и свиней (трахеи коровы, уха и носа свиньи), но также используются и другие источники: акула, рыба и птичьи хрящи. Хондроитин отпускается по рецепту или без рецепта в 22 странах, а в США хондроитин регулируется в качестве пищевой добавки. Поскольку хондроитин не является однородным веществом и присутствует в самых разных формах, точный состав каждой пищевой добавки варьируется. Adebowale et al. в 2000 году сообщили, что из 32 добавок хондроитина, которые они проанализировали, только у 5 указанный состав соответствовал реальности, а у более половины, хондроитина содержалось менее 40% от указанного количества
.С введением норм GMP для пищевых добавок в 2008 году ,препараты хондроитин сульфата в США подлежат обязательным стандартам маркировки, а также требованиям к исследованиям на идентичность, чистоту, состав. В Европе препараты хондроитин сульфата одобрены в качестве лекарственных средств с доказанной эффективностью и безопасностью, продемонстрированными в клинических испытаниях на людях с остеоартрозом.
Фармакокинетические исследования, проведенные на людях и экспериментальных животных после перорального введения хондроитин сульфата показали, что он может всасываться перорально. Хондроитин сульфат проявляет кинетику первого порядка вплоть до разовых доз 3000 мг. Многократные дозы 800 мг для людей с остеоартритом не изменяют кинетику сульфата хондроитина. Биодоступность хондроитин сульфата составляет от 15% до 24% от перорально вводимой дозы. Есть сообщения, что хондроитин сульфат не быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, а высокое содержание меченого хондроитин сульфата обнаруживается в синовиальной жидкости и хряще Ronca F, Palmieri L, Panicucci P, Ronca G. "Anti-inflammatory activity of chondroitin sulfate" Osteoarthritis and Cartilage 1998;6 Suppl A:14-2.
По классификации АТХ хондроитин сульфат относится- M01AX25 (другие противовоспалительные и противоревматические препараты, которые нельзя классифицировать в предыдущих группах).
По информации drugbank: Хондроитинсульфат является гликозаминогликаном, который рассматривается как симптоматическое лекарственное средство при остеоартрозе (SYSADOA). Механизм действия: предполагается, что противовоспалительное действие хондроитинсульфата вызвано ингибированием синтеза воспалительных интермедиатов, таких как ингибирование синтазы оксида азота, ЦОГ-2, микросомальной простагландинсинтазы 1 и простагландина Е2. Сообщается также об ингибирующей активности в отношении toll-подобного рецептора 4, который позднее будет ингибировать воспалительные цитокины, NFkB и MyD88. Эта активность предполагает модуляцию пути MAP киназы. .
2. Глюкозамин. Пероральный глюкозамин также является пищевой добавкой. Его применение в качестве терапии остеоартрита представляется безопасным, но существуют противоречивые данные относительно его эффективности, поскольку более поздние исследования показали, что клинические преимущества его применения не доказаны. Глюкозамин не одобрен FDA для применения у людей, поскольку глюкозамин классифицируется как биологически активная добавка, а ее безопасность и рецептура являются исключительной ответственностью производителя. Доказательства безопасности и эффективности не требуются, если они не позиционируются как лекарственные средства.
В США запрещено продавать какие-либо БАД, как лекарства для лечения любого заболевания или состояния. Глюкозамин продается в качестве добавки в пищу для поддержки структуры и функции суставов, а маркетинг ориентирован на больных с остеоартритом
Есть два исследования по биодоступности глюкозамина, где измерялись концентрации глюкозамина в синовиальной жидкости и плазме после перорального приема глюкозамина сульфата у здоровых людей и у тех, кто страдал остеоартритом. В первом исследовании глюкозамина сульфат давали здоровым людям в дозах 750, 1500 или 3000 мг один раз в день. Во втором исследовании пероральные капсулы глюкозамина сульфата (1500 мг) давали ежедневно в течение двух недель 12 людям с остеоартритом. Концентрации глюкозамина в плазме и синовиальной жидкости значительно увеличились по сравнению с исходными уровнями. Авторы интерпретируют, что эти уровни на десять-сто раз ниже, чем требуется для положительного воздействия на хрящ (хондроциты) для создания новой ткани. Поглощение глюкозамина сульфата в синовиальную жидкость может составлять до 20% или может быть незначительной, что указывает на отсутствие биологической значимости.
+ Исследования.
Если начать поиск тематических статей, то можно найти огромное количество различных исследований, которые подтверждают пользу глюкозамина и хондроитина (или их сульфатов) при остеоартрите. Но большая часть таких исследований касается не людей, а лошадей. Мало того, спонсорами многих испытаний были фармкомании, которым и нужно доказать, что их продукт эффективен. Поэтому риск сознательно субъективных выводов очень высок, а включать в рекомендации препараты, проверенные таким образом- нельзя. Например, в нашей стране есть представители компании «Сибирское здоровье» Ю.Ю. Гичев, Ю.П. Гичев, которые предоставляют доказательства эффективности добавок в виде «Руководства по МИКРОНУТРИЕНТОЛОГИИ»
- В 2004 году в FDA поступила петиция от фармкомпании о том, что добавка в пищу хондроитинсульфат должна быть отмечена, как снижающая риск развития остеоартрита, восстановливающая хрящи и связанных с остеоартритом болей в суставах. FDA отклонило запрос, заявив, что исследования, проведенные компанией, недостаточно продемонстрировали эффективность продукта. Также в FDA отметили плохой экспериментальный дизайн некоторых испытаний.
- В 2007 году Reichenbach et al. составили отчет о систематическом обзоре 20 испытаний и пришли к выводу, что «широкомасштабные методологически обоснованные испытания указывают на то, что симптоматическая польза от хондроитина минимальна или отсутствует. Поэтому не рекомендуется использовать хондроитин в обычной клинической практике». По состоянию на 2015 год самым крупным исследованием, проведенным с этим продуктом, было Глюкозаминовое и Хондроитиновое Интервенционное Исследование (GAIT), двойное слепое рандомизированное многоцентровое клиническое исследование, спонсируемое Национальным Институтом Здоровья США, с участием 1583 человек с остеоартрозом коленного сустава, которое было опубликовано в Медицинском журнале Новой Англии в 2006 году. Субъекты были случайным образом распределены на одно из пяти назначаемых перорально лекарств: 2 капсулы по 250 мг глюкозамина гидрохлорида 3 раза в день, 2 капсулы по 200 мг хондроитин сульфата 3 раза в день, 2 капсулы по 250 мг глюкозамина гидрохлорида плюс 200 мг хондроитин сульфата 3 раза в день, 200 мг целекоксиба ежедневно или плацебо. Лечение назначалось в течение 24 недель. Это исследование не показало никаких отличий лечения от плацебо .
- В 2004 году FDA объявило, что у производителей БАД недостаточно доказательств того, что глюкозамин эффективен при лечении артрита, дегенерации суставов или хрящевой ткани, положение остается в силе с 2018 года
- Есть еще одно интересное исследование, где определяли будет ли добавление эндогенного глюкозамина стимулировать синтез сульфата хондроитина хондроцитами человека и сравнивали значение эндогенного глюкозамина в образовании сульфата хондроитина. Так вот, в нем описано, что препараты глюкозамина, которые представлены в виде глюкозамина сульфата (или глюкозамина хлорида) для перорального применения с указанной дозой до 1500 мг, соответствует 1000 мг глюкозамина (чуть менее 6 нмоль). Но эта молярность уменьшается в зависимости от времени абсорбции и еще быстрее снижается за счет метаболизма и почечного клиренса. Кроме того, появление глюкозамина в аваскулярном хряще потребовало бы вначале его передвижения в синовиальную жидкость, поэтому наиболее вероятно, что концентрации глюкозамина никогда не смогут достичь тех значений, которые могут быть обнаружены в течение короткого периода времени в плазме или интерстициальной жидкости. Результаты с этой концентрацией в культуре клеток показали, что только 9% галактозамина в хондроитин сульфате было получено из экзогенного 3 H-глюкозамина, а остальные 91% были получены в результате метаболизма из глюкозы. Полученные результаты с клеточной системой хондроцитов дают убедительные доказательства того, что избыток экзогенного глюкозамина не стимулирует синтез сульфата хондроитина, что его концентрации выше, чем могут быть достигнуты пероральным или даже внутривенным введением, а главное, до сих пор не являются основным источником глюкозамина для образования хондроитина. Более того, многие исследователи использовали ?-ксилозиды в клеточных культурах, чтобы обеспечить акцепторы для образования хондроитин сульфата, что привело к увеличению синтеза в несколько раз. Следовательно, сахара и сахар-нуклеотидные предшественники для хондроитин сульфата обычно доступны в избыточных количествах, что указывает на то, что продукция протеохондроитина определяется количеством основного белка, образовавшегося и транспортируемого в места синтеза хондроитин сульфата, а не метаболизмом прекурсоры сахара. В этих обстоятельствах было бы крайне маловероятным, чтобы какое-либо незначительное постепенное образование глюкозамина, обеспечиваемое пероральным или даже парентеральным введением, имело бы влияние на увеличение образования или поддержания хондроитин сульфата в хрящах.
- Еще одно РКИ, где выявили отсутствие влияния глюкозамина сульфата на остеоартроз в височно-нижнечелюстных суставах. В исследовании приняло участие 59 пациентов, которым во время исследования проводили рентген исследование суставов челюсти для контроля состояния. В итоге, пероральный глюкозамина сульфат не превосходил плацебо для уменьшения симптомов остеоартрита в ВНЧС. .
- Мета-анализ: хондроитин при остеоартрозе коленного или тазобедренного сустава, где определяли влияние хондроитина на боль у 3846 пациентов с остеоартрозом. В заключении говорится, что преимущество хондроитина минимально или вообще отсутствует. Поэтому не рекомендуется использовать хондроитин в клинической практике
- Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности глюкозамина при хронической боли в пояснице с дегенеративным поясничным остеоартритом, в котором приняло участие 250 пациентов. В итоге, эффективность глюкозамина была не выше плацебо
+ Исходя из того, что существует много исследований того, что «хондропротекторы» не эффективны, то возникает логичный вопрос: а как же тогда лечить остеоартриты?! Обратимся для этого к рекомендациям рабочей группы Международного общества исследований остеоартрита (OARSI) https://www.oarsi.org/ : «НПВП настоятельно рекомендуются для лиц с ОА коленного сустава (уровень 1А). Для людей с сопутствующими заболеваниями жкт- ингибиторы ЦОГ-2 (рекомендация 1-го уровня), а НПВП с ингибиторами протонного насоса - 2-го уровня. Для людей с сердечно-сосудистыми сопутствующими заболеваниями применение орального НПВП не рекомендуется. Внутрисуставные ГКС, гиалуроновая кислота и водные упражнения- рекомендации Уровня 1B» ( )
- Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно - двигательного аппарата (ESCEO) на своем сайте ( ) также размещает актуальную информацию. Например, есть рекомендация по алгоритму лечения остеоартрита. Вот что там сказано: «подход к лечению ОА коленного сустава на 1 этапе заключается в назначении симптоматических препаратов медленного действия (SYSADOA) с добавлением парацетамола в качестве кратковременной спасательной анальгезии по мере необходимости. Среди SYSADOAs, наибольшие доказательства имеются в отношении влияния рецептурного уровня глюкозамина сульфата и хондроитина 4, 6 сульфата. Многочисленные продукты глюкозамина в виде сульфатных и гидрохлоридных солей доступны в виде рецептурных продуктов и пищевых добавок. Однако из тщательного изучения доказательной базы видно, что только запатентованная композиция кристаллического глюкозамина сульфата (речь идет о кристаллическом глюкозамин сульфате (Дона ®, Viartril- S ® , Arthryl ® , Xicil ® , Osaflexan ® , Glusartel ® , или другие торговые марки компании Rottapharm, Италия, прим. автора) доказала свою эффективность при лечении ОА . Второй этап – нпвс, например, ЦОГ-2. Второй этап- внутрисуставное введение глюкокортикостероидов и гиалуроновой кислоты. Третий этап включает в себя последнюю фармакологическую попытку лечения- слабые опиоиды, такие как трамал. Четвертый этап- протезирование суставов».
-Остановимся на гиалуроновой кислоте для внутрисуставного введения и рассмотрим комментарии ESCEO: «внутрисуставная гиалуроновая кислота, как лекарственное средство/медицинское изделие доступно под тем же статусом в США, Европе и в других странах, хотя и с разными составами, с разной молекулярной массой активного ингредиента. Как ACR, так и ESCEO рекомендуют использовать гиалуроновую кислоту после того, как предыдущие фармакологические (включая нестероидные противовоспалительные препараты) или нефармакологические методы лечения не смогли контролировать симптомы. Действительно, большинство исследований и метаанализы демонстрируют малый или умеренный размер эффекта. Как сообщается в рекомендациях OARSI, эффективность внутрисуставной гиалуроновой кислоты при болях в коленном суставе дольше, чем у внутрисуставных гкс и размер эффекта колеблется между 0,37 и 0,46 в двух последних доступных мета-анализах. Один из спонсируемых метаанализов показал также благоприятные результаты, в том числе клинически значимый эффект в первичной конечной точке. Однако авторы этого метаанализа решили полагаться в основном на выборочные доказательства сомнительной эффективности в другом анализе, тем самым поставив под сомнение эффективность внутрисуставной гиалуроновой кислоты в своих выводах. Кроме того, они также пришли к выводу, что лечение гиалуроновой кислотой может привести к системным нежелательным явлениям, которые, сообщались только в очень небольшой части исследований, но которые никогда не наблюдаются в обычной клинической практике. И действительно, этот результат подвергался критике за возможный недостаток методологической строгости в анализе. Но OARSI решила больше полагаться на противоречивые выводы этого метаанализа, чем на фактические данные, таким образом, назначая гиалуроновой кислоте «неопределенную» роль в лечении остеоартрита коленного сустава, что может ошибочно снизить доверие врачей к этому лечению. Это также расходится с новым метаанализом, показывающим, что внутрисуставная гиалуроновая кислота более эффективна, чем пероральные НПВП при боли при ОА коленного сустава».
-А теперь рассмотрим комментарии ESCEO относительно рекомендаций назначения хондропротекторов: «Рекомендации и руководства по лечению остеоартрита были опубликованы различными научными организациями, большинство из которых разрабатываются национальными организациями или ограничиваются использованием определенных методов лечения. В разных организациях сохраняются противоречия, связанные с использованием некоторых нефармакологических вмешательств (например, иглоукалывание, подтяжки колена) и с фармакологическим классом симптоматических лекарств медленного действия (SYSADOA) -сульфат глюкозамин, сульфат хондроитин и в некоторой степени внутрисуставная гиалуроновая кислота. Расхождения мнений в нефармакологических методах лечения часто связаны с уровнем доказательств и трудностями в проведении РКИ для некоторых вмешательств; для SYSADOA существуют важные различия в интерпретации базы фактических данных и выводов, сделанных на их основе. Эти различия могут возникать частично из-за различного регулирующего статуса для некоторых методов лечения в США по сравнению с Европой.
Когда рассматриваются все доступные исследования эффективности в отношении боли, то очевидна высокая гетерогенность этих испытаний. Напротив, анализ исследований с рецептурным глюкозамин сульфатом, показывает значительную эффективность в отношении боли и функции без гетерогенности, в отличие от исследований, проведенных с безрецептурными продуктами глюкозамина, которые не показывают никакой эффективности. Понятно, что в рекомендациях ACR был сделан акцент на негативных результатах спонсируемого NIH исследования GAIT9, которое имело высокий эффект плацебо и было выполнено с использованием пищевой добавки глюкозамина гидрохлорида, которая реализуется в США. И наоборот, гораздо менее понятно, почему OARSI, которая является глобальной научной организацией, решила противоречить своим предыдущим рекомендациям, где хорошо сообщалось о разнице в эффективности между глюкозамин сульфатом и гидрохлоридом, что подтверждается фармакокинетическими данными. Это вводит в заблуждение потребителей.
Гетерогенность была отмечена как проблема исследований хондроитин сульфата, хотя это является очевидным следствием ряда испытаний, которые исследуют препараты с различными составами, дозировками и с различными стандартами качества. С другой стороны, сама OARSI признает, что величина эффекта на боль всегда статистически значима. Единственный метаанализ, показывающий незначительный и несущественный эффект в крупных высококачественных исследованиях, не в состоянии признать, что два из трех выбранных исследования представляли собой 24-месячные испытания для модификации заболевания: характеристики пациентов в этих испытаниях затрудняют увидеть эффект исчезновения симптомов после 6–9 месяцев и устойчивую эффективность, которые в любом случае никогда не достигалась другими симптоматическими препаратами, кроме хондроитинсульфата или глюкозамина сульфата. Подобное было также проблемой в другом метаанализе, который подвергся резкой критике со стороны научного сообщества, чьи негативные выводы были подвергнуты цензуре редактором журнала, поскольку они были сочтены неподтвержденными данными. OARSI решила не открыто, но рекомендовать глюкозамин сульфат и хондроитин для модификации симптомов и классифицировать доказательства как неопределенные: «мы совершаем ошибку, не признавая различий между рецептурными препаратами, основанными на фактических данных, и БАД». Наконец, хотя это и не является утвержденным показанием, вызывает сожаление тот факт, что OARSI не смогла даже подтвердить благоприятные данные о возможном совместном изменении препаратов SYSADOA, пренебрегая доказательствами: это противоречит метаанализу, представленному в руководящие принципы OARSI, которые приписывают клинически и статистически значимый, однородный размер эффекта хондроитин сульфата и глюкозамина.
В то время как руководящие принципы OARSI страдают от обобщенного подхода, не учитывая полные данные о некоторых методах лечения и особенно SYSADOA, американские и европейские рекомендации подвержены критике. На самом деле, руководящие принципы ACR очень сильно связаны с ситуацией в США и могут в значительной степени не применяться в Европе. И наоборот, ESCEO впервые попыталась разработать алгоритм последовательного применения различных методов лечения, а не просто изложить доказательства в их пользу. Хотя этот подход может улучшить распространение руководящих указаний по управлению остеоартрита в настоящее время, научной литературе по-прежнему не хватает во многих случаях обоснованных доказательств последовательного лечения. Одним из возможных недостатков руководств, таких как выпущенные OARSI или ACR, является то, что они заключают либо «условные», либо «неопределенные» рекомендации для подавляющего большинства рассматриваемых методов лечения, что затрудняет выбор для практикующего врача в выборе средств или методов лечения.
Что касается SYSADOA со всеми оговорками, связанными с «неопределенным» статусом, то, как признает OARSI, они не обязательно должны иметь негативные последствия. Аналогичным образом, рекомендация, более соответствующая рекомендациям американских и европейских руководств по введению внутрисуставной гиалуроновой кислоты, могла бы лучше отражать современные глобальные данные.
Клинические испытания при остеоартрите страдают от сильного эффекта плацебо, а большинство фармакологических методов лечения, в лучшем случае, имеют слабый или умеренный эффект. Это было подтверждено в самом недавнем метаанализе, в котором даже самые широко назначаемые пероральные НПВП имели умеренный эффект по сравнению с пероральным плацебо. В другом метаанализе внутрисуставная гиалуроновая кислота оказалась наиболее эффективным средством лечения боли при остеоартрите коленного сустава, возможно, благодаря усилению эффекта внутрисуставного плацебо, которое гиалуроновая кислота в любом случае могла оказать, в отличие от пероральных НПВП, действие которых не превосходило эффект от внутрисуставного плацебо.
Поэтому, необходимы дополнительные исследования для дальнейшего обоснования назначений сульфат глюкозамина, хондроитина и гиалуроновой кислоты. А влиятельные научные организации должны приложить усилия, чтобы поделиться своим опытом и прийти к согласию в отношении алгоритма лечения, который дает полное представление о перспективах, расширяя первоначальные усилия ESCEO и поставляя врачей и специалистов в состояние, предписывающее наилучшие доступные методы лечения для их пациентов.
-Ну и еще одна интересная статья с рекомендациями не использовать хондроитин и глюкозамин у пациентов с остеоартрозом коленного сустава от Американской академии хирургов-ортопедов: «как глюкозамин, так и хондроитинсульфат не дают облегчения пациентам с симптоматическим остеоартрозом коленного сустава»
+Ветеринария. Для животных хондропротекторы также назначаются, как основное или вспомогательное лечение при различных патологиях суставов. Рассмотрим исследования, хотя из отчетов и комментариев ESCEO и так все понятно. Мы нашли отличную статью, которая дополняет предыдущую информацию, расставив все на свои места:
Для людей глюкозамин доступен в нескольких лекарственных формах: гидрохлорид глюкозамина (HCl), сульфат глюкозамина (стабилизированный различными солями, обычно хлоридом калия) и кристаллический сульфат глюкозамина. N-ацетилглюкозамин является еще одной доступной формой соли, но он, по-видимому, не обладает клинической активностью по сравнению с другими формами солей. С точки зрения эффективности, кристаллический глюкозамина сульфат показал наибольшую эффективность при остеоартрите коленного сустава, что, вероятно, связано с улучшенной пероральной биодоступностью (25% -44%) по сравнению с другими солями глюкозамина. Кристаллический сульфат глюкозамина - это рецептурный продукт, лекарственное средство в Европе (но не в США и Канаде), в составе которого ионы глюкозамина сульфата и натрия. Другие формы солей глюкозамина (HCl, сульфатные соли) продемонстрировали переменную эффективность у людей. Это связано прежде всего с неопределенным содержанием глюкозамина в биологически активных добавках и плохой пероральной биодоступностью, особенно в сочетании с другими нутрицевтическими добавками (БАД).
В настоящее время не хватает научных данных для подтверждения конкретной терапевтической дозы глюкозамина у собак, однако была предложена условная доза хондроитина 15-30 мг/кг (Plumb, 2015). Очень мало исследований in vitro с предоставленными данными о биодоступности и фармакокинетике, позволяющие дифференцировать наиболее оптимально всасываемый состав глюкозамина у собак. У лошадей кристаллический сульфат глюкозамина достигает более высоких концентраций, чем HCl глюкозамина. Одно исследование на собаках продемонстрировало пероральную биодоступность 12% для глюкозамина гидрохлорида и 5% для хондроитин сульфата. Некоторые исследования показали, что при введении собакам комбинации глюкозамина и хондроитина, всасывание происходит за два часа. В другом исследовании отмечается, что на самом деле глюкозамина HCl и хондроитинсульфата требуется в 10-20 раз больше от того количества, что используется в исследованиях in vitro, чтоб они достигли той концентрации в плазме, которая имела бы биологическую активность. Также есть предположения, что необходимо 2-6 недель лечения глюкозамином и хондроитином для того, чтобы появился терапевтический эффект, но клинических данных, подтверждающих это, недостаточно.
-Клиническое исследование глюкозамина и хондроитина против плацебо или НПВП:
Группа McCarthy et al. (2007) провела проспективное рандомизированное двойное слепое исследование на 42 собаках, которых разделили на две группы. Одна группа получала хондроитин сульфат и глюкозамин, вторая получала карпрофен. Результат эффективности лечения остеоартроза определяли с помощью субъективной ветеринарной оценки через 0, 14, 42, 70 и 98 дней лечения. Исход измеряли с помощью оценки подвижности суставов, хромоты, боли при пальпации, переносимости веса и общий балл по клиническому состоянию. В группе карпрофена были обнаружены статистически значимые улучшения между показателями от начала исследования, до изменения пяти параметров эффективности в течение или до 70 дней. В группе, получавшей глюкозамин и хондроитин за 70 дней наблюдалось статистически значимое улучшение в отношении боли, выносливости и общего состояния, в то время как хромота и подвижность суставов к концу испытания в значительной степени не улучшались. Но в этом исследовании были недочеты и ошибки. Оценки терапевтической эффективности основывались на субъективных оценках, которые проводили ветеринары, а они могли сильно варьироваться между клиницистами.
- Другое клиническое исследование глюкозамин/хондроитина против неденатурированного коллагена типа II, плацебо или глюкозамин/хондроитин/неденатурированного коллагена типа II:
Исследователи в D'Altilio et al. (2007) провели проспективное рандомизированное двойное слепое исследование на 20 собаках с жесткостью суставов, хромотой, умеренной болью, отеками суставов, трудностями при ходьбе из-за остеоартрита. Испытание состояло из четырех групп продолжительностью 120 дней, а затем был 30-дневный период отмены. Результаты оценивали по эффективности и безопасности. Эффективность измеряли субъективно с помощью наблюдательных оценок боли ежемесячно в течение 150 дней. Кроме того, каждый месяц измеряли массу тела, функцию печени и почек для мониторинга побочных эффектов. В то время как группа плацебо не показала статистически значимых изменений ни в одном из показателей результатов к концу испытания. В группе глюкозамина и хондроитина наблюдалось уменьшение боли, которая была незначительной и рецидивировала после отмены лечения в течение 30 дней. Кроме того, добавление глюкозамина, хондроитина и коллагена дало дополнительное преимущество в плане значительного уменьшения боли, хотя это преимущество затем исчезло после прекращения лечения в течение 30 дней. Ни у одной из собак, получавших БАД, не было никаких признаков побочных эффектов. Но и в этом исследовании были слабые стороны: исходные характеристики пациентов не были определены, а протокол наблюдения и анализа неясен.
+ Кормовые добавки и БАД не считаются лекарственными средствами, следовательно, не регулируются, поэтому производители не обязаны предоставлять научную информацию уполномоченным органам для доказательств эффективности и безопасности.
Например, Министерство здравоохранения Канады через Управление по ветеринарным лекарствам (VDD) уполномочено устанавливать стандарты, оценивать и контролировать безопасность, качество и эффективность, а также поощрять разумное использование ветеринарных препаратов, в том числе кормовых добавок и БАД. Несмотря на тенденцию к более строгим критериям для кормовых добавок, исследовательское сообщество продолжает проводить и публиковать новые, некачественные исследования без последовательных методов оценки и различных продуктов/доз. Отсутствие качественной, рецензируемой литературы затрудняет с выводами об эффективных методах лечения. Нутрицевтические исследования обычно имеют ограничения, связанные с методами набора и рандомизации участников, предоставлении исходных данных о характеристиках, стандартизации и сокрытия вмешательств, ослепления, процедур наблюдения и общего протокола. Зато цели, вмешательства и статистические результаты всегда хорошо описаны.
-Основываясь на доступной литературе, потенциальные преимущества использования глюкозамина и хондроитина у собак с остеоартритом не могут быть ни подтверждены, ни опровергнуты. Использование глюкозамина и хондроитина у собак требует дальнейшего клинического исследования с использованием усовершенствованной методологии. Клинические испытания, проведенные до настоящего времени, дали смешанные результаты.
Эти результаты имеют сомнительную обоснованность из-за нескольких недостатков. Во-первых, это отсутствие терапевтической стандартизации. Источники действующих веществ, производство, составы, комбинации активных ингредиентов, дозы, схемы и продолжительность терапии значительно различались между исследованиями. Во-вторых, в исследованиях присутствуют многочисленные потенциальные источники предвзятости, в том числе отсутствие стандартизированных сроков наблюдения, необъяснимые потери пациентов, некорректные протоколы исследований и неполные наборы данных. Также все клинические испытания основывались на субъективных критериях оценки результатов, а отсутствие стандартизированных оценок владельцев и ветеринаров повысило риск систематической ошибки в сообщаемых результатах и ??снизило достоверность внутреннего исследования. Испытания, как правило, не проходили экспертную оценку, а также были профинансированы фармкомпаниями-производителями. Наконец, в целом отсутствовала обобщаемость результатов исследований. В исследованиях также было небольшое количество выборки, а базовые характеристики субъектов не всегда были раскрыты. Также невозможно с уверенностью экстраполировать результаты исследований in vitro с использованием собак с хирургически / химически индуцированным остеоартритом на собак, принадлежащих клиентам, с естественным остеоартритом, наблюдаемым на практике.
- Есть статья о применении хондроитина и глюкозамина у лошадей, где выводы таковы, что качество исследований в этой области, как правило, низкое, что не позволяет осмысленно интерпретировать полученные результаты.
Подчеркнем важные моменты относительно хондропротекторов:
-Будущие исследования должны быть более прозрачными, чтобы понимать их смысл и популяризировать обоснованные рекомендации к использованию. Исследования должны всегда раскрывать полную информацию о веществах, которые используются в исследовании, должны быть указаны ссылки на использованные публикации, о данных для каждого измеренного элемента и используемых методах анализа данных, чтобы врачи могли интерпретировать результаты самостоятельно. Исследования также должны сообщать о выборке участников с использованием блок-схемы, которая указывает число пациентов, которые были подходящими, исключенных, включенных, стратифицированных, рандомизированных, обработанных. Сообщения о количестве пациентов, которые вышли из исследования, должны быть с задокументированными причинами их исключения, что является стандартным отчетом о безопасности клинических испытаний. Авторы должны объективно определить соотношение риска и выгоды. Наконец, выводы и интерпретации авторов должны соответствовать результатам исследования. Следовательно, после проведения более качественных РКИ, качество систематических обзоров также повысится. Кроме того, хорошо структурированные обсервационные исследования помогут ограничить неоднородность результатов и обеспечить справедливое сравнение между исследованиями. Литература также должна подвергаться рецензированию, чтобы облегчить интерпретацию результатов и применение данных на практике.
-Ветеринарные врачи обычно рекомендуют глюкозамин и хондроитин в качестве альтернативы для лечения остеоартрита у собак, у которых непереносимость НПВП, либо в качестве дополнительной терапии. Хотя глюкозамин и хондроитин имеют низкие профили побочных эффектов, клиническая польза от применения этих агентов остается под вопросом. Имеющиеся данные трудно интерпретировать из-за использования продуктов различных производителей, солевых форм, композиций, источников, схем лечения, продолжительности терапии и комбинаций активных ингредиентов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить неопределенность в отношении клинической пользы от использования этих агентов и количественно оценить любой эффект лечения, который существует.
Подведем итоги:
Гиалиновый хрящ- не имеет кровоснабжения, поэтому отложение нового матрикса происходит медленно
2. Хондроциты не могут мигрировать в поврежденную область сустава
