Сегодня мы поговорим о лазерной терапии, так как данный метод лечения активно стал внедряться в ветеринарную практику нашей страны.
Что сообщают клиники при оказании данной услуги: «Действие лазера направлено на уменьшение воспаления, обезболивание и на ускорение процесса заживления. Помогает лазер следующим образом — обезболивает, снижает окислительный стресс и за счет этого ускоряет заживление. Лазерное излучение обладает определенной длинной волны, оно может благодаря так называемому оптическому окну проникнуть через поверхностные слои кожи в нужную нам точку внутри собаки или кошки. И доставить туда, не рассеяв «по дороге», определенное количество Джоулей энергии. При попадании этой энергии в клетку в митохондриях блокируется выработка АТФ — именно благодаря этому лазер снимает болевой синдром.
Механизм соответствует воздействию определенной группы медикаментозных обезболивающих препаратов с доказанной эффективностью. Показания к лазеру: переломы, вывихи, восстановление после любых операций на опорно-двигательном аппарате — все это очень болит; животным с остеоартритом и с другими патологиями суставов; животным с болью в мышцах из-за необходимости компенсировать неиспользование или неправильное использование какой-либо конечности; пожилым пациентам. Заживление ран, пролежней, переломов и любые состояния, требующие ускоренной регенерации. Снятие отеков».
Давайте разберемся, что такое лазеры и как они используются для терапии.
Использование низкоуровневой лазерной терапии (LLLT) было начато в 1960-х годах венгерским врачом по имени Эндре Местер. Устройства были рекомендованы для использования при заживлении ран; для отказа от курения; при туберкулезе; расстройстве височно-нижнечелюстного сустава; при нарушениях опорно-двигательного аппарата, такие как кистевой туннельный синдром, фибромиалгии, остеоартрите и ревматоидном артрите.
Низкоуровневая лазерная терапия (LLLT) является одним из видов альтернативной медицины, представляет из себя использование красного луча или ближнего инфракрасного лазера, который имеет длину волны от 600 до 1000 нанометров и мощностью от 5 до 500 милливатт. В зависимости от длины волны ткани поглощают энергию для производства тепла. LLLT-лазеры передают небольшое или очень небольшое количество энергии в кожу. Напротив, лазеры, используемые в абляционной хирургии, обычно потребляют 300 Вт и сжигают ткани, с которыми они сталкиваются (лазерный скальпель).
LLLT также называют холодной лазерной терапией, лазерной терапией малой мощности (LPLT), низкоинтенсивным лазером, низкоэнергетической лазерной терапией и терапией монохроматической инфракрасной световой энергией (MIRE). При направлении излучения в так называемые «точки акупунктуры» процедуру называют «лазерной акупунктурой». Данную услугу оказывают врачи, мануальные терапевты, физиотерапевты, но подобные устройства также продаются для длительного использования дома.
В теории действие LLLT заключается в воздействии на клетки или ткани низкими уровнями красного и ближнего инфракрасного (NIR) света, который называют «низкий уровень» из-за его формы световой энергии, которая является низкой по сравнению с другими формами лазерной терапии, используемые для абляции, резки и термической коагуляции тканей. LLLT также известен как «холодная лазерная» терапия, поскольку используемая плотность мощности ниже, чем та, которая необходима для нагревания ткани. Первоначально считалось, что LLLT или фотобиомодуляция требует использования когерентного лазерного света, но в последнее время светодиоды (светодиоды) были предложены в качестве более дешевой альтернативы. Остается много споров о том, различаются ли эти два источника света по своим клиническим эффектам.
Что такое вообще свет? Свет является частью спектра электромагнитного излучения (ER), который варьируется от радиоволн до гамма-лучей. ER имеет двойственную природу как частиц, так и волн. Как волна, которая кристаллизуется в уравнениях Максвелла, свет имеет амплитуду, которая является яркостью света, длиной волны, которая определяет цвет света и угол, под которым он вибрирует, называемым поляризацией. Длина волны света определяется как длина полного колебания волны. С точки зрения современной квантовой теории, ER состоит из частиц, называемых фотонами, которые представляют собой пакеты («кванты») энергии, которые движутся со скоростью света. Свет - это пакеты электромагнитной энергии, которые также обладают волнообразным свойством. Длина волны измеряется в нанометрах (нм) и видна в диапазоне 400–700 нм. Длина волны определяет, какие хромофоры будут поглощать свет.
Лазер - это устройство, которое излучает свет в процессе оптического усиления на основе стимулированного излучения фотонов. Термин «лазер» возник как акроним для усиления света посредством стимулированного излучения. Излучаемый лазерный свет отличается высокой степенью пространственной и временной когерентности. Пространственная когерентность обычно выражается через выходной сигнал, представляющий собой узкий луч, который ограничен дифракцией, часто так называемый «карандашный луч». Лазер можно запустить в луч очень низкой расходимости, чтобы сконцентрировать их мощность на большом расстоянии. Временная (или продольная) когерентность подразумевает поляризованную волну на одной частоте, фаза которой коррелируется на относительно большом расстоянии (длине когерентности) вдоль луча. Лазеры используются в приложениях, где свет требуемой пространственной или временной когерентности не может быть получен с использованием более простых технологий. Довольно часто лазерный луч описывается так, как если бы он имел равномерное излучение (мощность лазера, деленная на размер пятна). Чаще всего лазерный луч принимает гауссову форму (форму нормального распределения). Существует пиковое излучение, которое уменьшается с расстоянием от центра луча. Это может быть важно в ситуациях, когда есть большие различия в мощности.
А теперь рассмотрим оптические свойства тканей. Когда свет попадает на биологическую ткань, часть его поглощается, часть отражается или рассеивается, а часть передается дальше. Часть света отражается, это явление вызывается изменением показателя преломления воздуха и тканей. Большая часть света поглощается тканью. Энергетические состояния молекул квантованы; следовательно, поглощение фотона происходит только тогда, когда его энергия соответствует разности энергий между такими квантованными состояниями.
В настоящее время одним из самых больших споров в выборе источников света для LLLT является выбор между лазерами и светодиодами. Светодиоды получили широкое распространение в устройствах LLLT. В большинстве начальных работ в LLLT использовался HeNe-лазер, который излучает свет с длиной волны 632,8 нм, в то время как в настоящее время популярность приобрели полупроводниковые диодные лазеры, такие как лазеры на арсениде галлия (GaAs). Первоначально считалось, что когерентность лазерного света имеет решающее значение для достижения терапевтического эффекта LLLT, но это понятие было поставлено под сомнение использованием светодиодов, которые излучают некогерентный свет в более широком диапазоне длин волн, чем лазеры. Различные источники света, используемые в LLLT, включают лазеры на инертном газе и полупроводниковые лазерные диоды, такие как гелий-неон (HeNe; 633 нм), рубин (694 нм), аргон (488 и 514 нм), криптон (521, 530, 568, 647 нм ), арсенид галлия (GaAs;> 760 нм, до 904 нм) и арсенид галлия-алюминия (GaAlAs; 612–870 нм). Широкий спектр светодиодных полупроводников доступен на более низких длинах волн, среда которых содержит элементы индий, фосфид и нитрид. Один вопрос, на который еще не дан окончательный ответ, заключается в том, есть ли какое-либо преимущество в использовании когерентного лазерного света по сравнению с некогерентным светодиодным светом.
Но еще не определено существует ли реальная разница между лазером и светодиодом, а если она действительно существует, является ли эта разница следствием когерентности или монохроматичности лазерного света. То есть, данный метод терапии не изучен, много вопросов.
Длина волны света, используемого для LLLT, попадает в «оптическое окно» на красном и ближнем инфракрасном диапазонах (600–1070 нм). Эффективное проникновение в ткани максимально в этом диапазоне, так как основные хромофоры ткани (гемоглобин и меланин) имеют высокие полосы поглощения на длинах волн короче 600 нм. Было обнаружено, что длины волн в диапазоне 700–770 нм имеют ограниченную биохимическую активность и поэтому не используются. Есть также сообщения об эффективности длин волн за пределами диапазона поглощения NIR-света CCO ( ССО – это цитохром-с-оксидаза. Является последним ферментом в дыхательной цепи переноса электронов из клеток, расположенных в мембране. Он получает электрон от каждой из четырех молекул цитохрома С и передает их одной молекуле диоксида кислорода, превращая молекулярный кислород в две молекулы воды. В этом процессе он связывает четыре протона из внутренней водной фазы, образуя две молекулы воды и перемещает еще четыре протона через мембрану, увеличивая трансмембранную разницу протонного электрохимического потенциала, которую затем использует АТФ-синтазу для синтеза АТФ). Эти длины волн находятся в области среднего инфракрасного диапазона, включая углекислотный лазер (10,6 мкм) , а также широкополосные ИК-источники в диапазоне 10–50 мкм. В этих ситуациях хромофор почти наверняка представляет собой воду, которая, возможно, присутствует в биологических мембранах в некоторых наноструктурных формах, которая отличается от объемной воды, что обеспечивает биологические эффекты без сильного нагрева ткани. В настоящее время неясно, на какой длине волны поглощение CCO прекращается, и поглощение воды начинает играть роль в терапевтическом эффекте.
Имеются данные, свидетельствующие о том, что воздействие на ткани варьируется в зависимости от используемой энергии и плотности мощности: по-видимому, должны существовать верхние и нижние пороговые значения для обоих параметров, между которыми LLLT, возможно, может быть эффективен. За пределами этих порогов свет либо слишком слаб, чтобы оказывать какое-либо влияние, либо настолько силен, что его вредные воздействия перевешивают его преимущества. Реакция тканей на LLLT изменяется в зависимости от длины волны, интенсивности излучения, времени, импульсов и, возможно, даже когерентности и поляризации, лечение должно охватывать адекватную область патологии, а затем возникает вопрос, как долго облучать. Ответа и на эти вопросы не существует.
Точный биохимический механизм, лежащий в основе терапевтического эффекта LLLT не установлен. Существует статья 20- летней давности, где описали действие LLLT на митохондрии . Имеет ли это клиническое значение- современных данных нет.
Хотя LLLT в настоящее время используется для лечения широкого спектра заболеваний, тем не менее, этот метод остается спорным в качестве терапии по двум основным причинам: во-первых, лежащие в его основе биохимические механизмы остаются плохо изученными, поэтому его использование в значительной степени является эмпирическое. Во-вторых, большое количество параметров, таких как длина волны, плотность мощности, структура импульса и время подачи света, должны быть выбраны для каждой процедуры. Результаты, которые в настоящее время доступны, являются противоречивыми и не приводят к каким-либо четким выводам.
А теперь рассмотрим мнение к лазерной терапии экспертных органов, в частности одних из самых влиятельных страховых комAetna Inc. – является крупной американской управляющей компанией здравоохранения, которая оказывает услуги медицинского страхования, а также сопутствующие услуги, такие как медицинское, фармацевтическое, стоматологическое, поведенческое здоровье, долгосрочный уход по инвалидности, в основном за счет работодателя (полный или частичный) страховые и льготные программы. С 28 ноября 2018 года компания является дочерней компанией CVS Health. В калифорнийском выпуске 2011 г., посвященном качеству медицинских услуг, Aetna получила 2 из 4 звезд в соответствии с национальными стандартами медицинской помощи. В калифорнийской версии отчета о качестве медицинского обслуживания за 2010 год Aenta получила 3 из 4 звезд по национальным стандартам обслуживания.
Aenta установила: несколько мета-анализов изучили доказательства, подтверждающие использование низкоуровневых лазеров, в том числе низкоуровневых инфракрасных лазеров, для лечения хронических незаживающих ран. Эти метаанализы единодушны в заключении, что нет достаточных доказательств в поддержку низкоуровневого лазера при лечении хронических язв или других незаживающих ран. Нет никаких доказательств того, что инфракрасная световая терапия более эффективна, чем другие способы воздействия тепла при симптоматическом облегчении мышечно-скелетной боли. Глазго (2001) сообщил о результатах рандомизированного контролируемого клинического исследования низкоуровневой инфракрасной терапии у 24 пациентов с экспериментально вызванной болезненностью мышц и не обнаружил значительных различий между группами лечения и плацебо. Нет опубликованных исследований эффективности низкоуровневой инфракрасной терапии для лечения диабетической периферической невропатии. В опубликованной рецензируемой медицинской литературе нет доказательств эффективности инфракрасной терапии для лечения лимфедемы. Канадское координационное бюро по оценке технологий здравоохранения (2002 г.) обнаружило, что «здесь мало доказательств контролируемых клинических испытаний высокого качества для этих методов лечения».
2.Cigna- это глобальная компания по оказанию медицинских услуг, насчитывающая 95 миллионов клиентов и более 40 000 сотрудников по всему миру. Компания сотрудничает с брокерами и консультантами по разработке инновационных программ, помощи отдельным лицам и семьям для улучшения их здоровья, благополучия и чувства безопасности, а также для снижения их медицинских расходов. Кроме того, Cigna обеспечивает доступ к глобальной сети местных врачей и больниц. Cigna заключает: Низкоуровневая лазерная терапия (LLLT) была предложена для широкого спектра применений, включая заживление ран, туберкулез и скелетно-мышечные состояния, такие как остеоартрит, ревматоидный артрит, фибромиалгия. В опубликованной, рецензируемой научной литературе недостаточно доказательств того, что LLLT эффективен для этих состояний или других заболеваний. Большие, хорошо продуманные клинические испытания необходимы, чтобы продемонстрировать эффективность LLLT.
3. Medicare & Medicaid Services ( CMS )- ранее известная, как Администрация по финансированию здравоохранения ( HCFA ), является федеральным агентством в пределах Соединенных Штатов Департамента здравоохранения и социальных служб (HHS). «В Центре целостности программ (CPI) наша миссия состоит в том, чтобы выявлять и бороться с мошенничеством, растратой и злоупотреблением программами Medicare & Medicaid. Мы делаем это, следя за тем, чтобы CMS платила нужному поставщику нужную сумму за услуги, покрываемые нашими программами. Мы работаем с поставщиками, штатами и другими заинтересованными сторонами, чтобы поддержать правильную регистрацию и точные методы выставления счетов. Наша работа направлена на защиту пациентов и минимизацию ненужной нагрузки на поставщиков».
Заключение: CMS определила, что есть достаточные доказательства того, что использование инфракрасных устройств не является разумным и необходимым для лечения получателей услуг Medicare при диабетической и недиабетической периферической сенсорной нейропатии, ранах, язвах и аналогичных связанных состояниях, включая такие симптомы, как боль вытекающих из этих условий. Поэтому, использование инфракрасного и/или ближнего инфракрасного света и/или тепла, включая монохроматическую инфракрасную энергию (MIRE), не распространяется на лечение, включая такие симптомы, как боль, возникающая из-за этих состояний, диабетической и/или недиабетической периферической сенсорной невропатии, на раны или язвы кожи, подкожных тканей у получателей услуг Medicare. . Здесь расписано очень аргументировано, почему компания не включает в страховку терапию лазером
Вот еще пример: у Американской диабетической ассоциации есть также заключение двойного слепого рандомизированного клинического исследования по использованию лазерной терапии при диабетических нейропатиях, якобы предотвращающих развитие язв стоп. Результаты исследования продемонстрировали, что лазерная терапия не обеспечивает более значительного улучшения периферических ощущений, боли или качества жизни, по сравнению с плацебо терапией. Специалисты использовали несколько объективных и субъективных мер сенсорной невропатии и ни одна из них не показала значительного улучшения после 90 дней терапии по сравнению с фиктивным лечением.
Известна история, когда в 2014 году FDA подала иск на компанию Lytle, которая занималась продажей лазерных устройств QLasers PMA и 2035 PMA с незаконными утверждениями о том, что они могут лечить «более 200 различных заболеваний и расстройств», включая рак, остановку сердца, глухоту, диабет, ВИЧ/СПИД, дегенерацию желтого пятна и венерические заболевания. . В январе 2018 года Lytle признала себя виновной в том, что вела в межгосударственную торговлю медицинскими изделиями с неправильной маркировкой с намерением обмануть и ввести в заблуждение
Также в доступе можно найти много различных систематических обзоров клинических исследований низкоуровневой лазерной терапии, например, где определяли эффективность при лечении лазером суставной боли , где выводы таковы, что дизайн испытаний требует осторожной интерпретации полученных результатов.
В обзоре Кокрановского сотрудничества за 2008 год сделан вывод о том, что у LLLT недостаточно доказательств для лечения неспецифической боли в пояснице . В 2013 году был проведен систематический обзор и мета-анализ LLLT для лечения боли в шее, который показал, что польза не имела существенного значения и что доказательства имели высокий риск предвзятости. . Другой систематический обзор и метаанализ 2016 года 15 рандомизированых клинических исследований с участием 317 исследуемых людей по оценке эффективности низкоуровневой лазерной терапии при лечении боли в мышцах после интенсивных тренировок (оценивали уровни креатинкиназы и отек скелетных мышц). Данные этого обзора свидетельствуют о том, что низкоуровневая лазерная терапия не оказывает существенного эффекта при лечении травм скелетных мышц и боли, вызванной физическими упражнениями. Окончательные выводы ограничены из-за небольшого количества включенных исследований в каждый мета-анализ, различий между включенными исследованиями и небольшого размера выборки. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10103-015-1832-4
О неэффективности лазеров в медицине - пишет разоблачитель шарлатанов, доктор медицины Стивен Баррет: «Эффективность лазеротерапии до сих пор противоречива. Тем не менее, следует отметить, что все исследования имеют ряд недостатков из-за неоднородности исследований с точки зрения состояния пациента, местоположения лазерного излучения и размера области облучения, в дополнение к неоднозначности в расчете параметров. Лазерная терапия часто применяется в сочетании с такими сопутствующими вмешательствами, как анальгетики, НПВС, упражнения и другие виды физиотерапии.
Низкоуровневая лазерная терапия в ветеринарии.
Ветеринарные клиники используют лазерные устройства для лечения самых разных заболеваний, от артрита до ран, у собак и кошек. Известно очень мало исследований о влиянии этого лечения на животных. В настоящее время оборудование для лазерной терапии активно продается ветеринарным врачам, как предположительно мощный терапевтический инструмент. Бреннен МакКензи, президент Ассоциации ветеринарной медицины, основанной на фактических данных, заявил, что «исследования холодного лазера на собаках и кошках редки и низкого качества. Эти исследования имеют минимальные или неопределенные контрольные группы и ошибки» (презентация прикреплена к статье). Допуская, что некоторые исследования показывают многообещающие результаты, другие показывают, что их нет.
Было проведено много экспериментальных исследований лазерной терапии при различных состояниях у животных, однако методологическое качество варьируется, а результаты этих исследований неоднозначны. Например, некоторые исследования заживления ран показывают возможные преимущества ( Efficacy of low level LASER therapy on wound healing in dogs. Indian Journal of Veterinary Surgery 2011 32 2 103-106 Singh, M., Bhargava, M. K., Sahi, A., Jawre, S., Singh, R., Chandrapuria, V. P., Kocchar, G.) , а многие другие – нет ( Grayson LC; Cassie NL; Juergen P. et al. Effect of laser treatment on first-intention incisional wound healing in ball pythons (Python regius). Am J Vet Res. October 2015;76(10):904-12.
Kurach LM, Stanley BJ, Gazzola KM, et al. The Effect of Low-Level Laser Therapy on the Healing of Open Wounds in Dogs. Vet Surg. 2015 Oct 8. doi: 10.1111/vsu.12407. [Epub ahead of print].
Madhya Pradesh Pashu Chikitsa Vishwavidyalaya, Jabalpur, MP, India. Low level laser therapy for the healing of contaminated wounds in dogs: histopathological changes. Indian Journal of Veterinary Surgery. 2013 34 1 57-58.
In de Braekt MM, van Alphen FA, Kuijpers-Jagtman AM, et al. Effect of low level laser therapy on wound healing after palatal surgery in beagle dogs. Lasers Surg Med. 1991;11(5):462-70.
Petersen SL, Botes C, Olivier A, et al. The effect of low level laser therapy (LLLT) on wound healing in horses. Equine Vet J. 1999 May;31(3):228-31.)
Небольшие исследования (пилотные), посвященные лечению лазером кожных заболеваний, также выявили неоднозначные результаты некоторого положительного влияния на невоспалительную алопецию (Olivieri, L. Cavina, D. Radicchi, G. et al. Efficacy of low-level laser therapy on hair regrowth in dogs with noninflammatory alopecia: a pilot study. Veterinary Dermatology, 2015, 26, 1, pp 35-e11), хотя опять-таки, в этих исследованиях имеются существенные методологические ограничения.
Например, есть компания ASA veterinary, которая производит лазеры MLS®. На сайте информация о продукте преподносится так: неинвазивная и безболезненная лазерная терапия MLS® может применяться в травматологии, реабилитации и при любых жалобах на боль, воспаление, отеки, раны и язвы. . Если мы посмотрим на клинические случаи, где демонстрируют эффективность данного лазера, то возникает много вопросов. Некоторые описанные пациенты: Кот Миртильо с некрозом мягких тканей каудальной части тела. Коту назначена антибактериальная мазь и лазер, но успех терапии причислен лазеру. Собака Рокки, в анамнезе дисплазия, боль в грудно-поясничной области и в правом бедре. Вместе с лазером собаке проводили массажи, давали некие пищевые добавки. На фоне лечения отмечают улучшение состояния. Черепаха с кусаными крысами и в итоге с гнойными ранами получала вместе с лазером антибиотики, рана зажила. Еще один случай: такса Рэйчел, 1 год, была сбита машиной и получила множественные переломы таза; владельцы решили не проводить операцию и предпочли консервативное лечение. Собака прошла курс анальгезии и была направлена на лечение MLS® Laser Therapy для стимуляции образования костной мозоли. И выводы: рентгенологическое исследование, проведенное через два месяца после начала сеансов MLS®, подтвердило стабилизацию участков перелома, которые начали формировать костную мозоль. .
Выводы:
Существует достаточно доказательств для дальнейшего изучения этого метода лечения, а также не существует достаточно доказательств в поддержку рутинного клинического применения холодного лазера у животных.
Ветеринарная терапия часто испытывает недостаток в надежных высококачественных клинических исследованиях, подтверждающих эффективность использования низковолновых лазеров, а это, с другой стороны, само по себе не является причиной, чтобы избегать такой терапии. Однако, при использовании подобных вмешательств, которые еще не были строго исследованы и представлены, как безопасные и эффективные, необходимо признать ограниченность доказательств. Клиенты должны быть полностью проинформированы о научной неопределенности в отношении эффективности лазеротерапии и возможности развития непредвиденных последствий. Установленные методы лечения с более убедительными данными, идентифицирующими их риски и преимущества, должны иметь приоритет над многообещающими, но недоказанными методами, такими как лазерное лечение. И те, кто заинтересован в продвижении низкоуровневого лазера, особенно в том, что касается маркетинга лазерного оборудования и обучения работы с ним, должны соразмерять свои рекомендациями с имеющимися доказательствами и брать на себя ответственность за дальнейшее развитие базы фактических данных, а также информировать владельцев животных и врачей, чтобы они могли принимать более обоснованные решения по использованию данного метода. Если ветеринарные врачи хотят попробовать эту терапию, они обязаны четко заявить клиенту, что риски и выгоды не установлены, что данное лечение является экспериментальным. Нет ничего плохого в том, чтобы использовать такое лечение при наличии соответствующего информированного согласия, но агрессивный маркетинг лазерного оборудования в ветеринарию в качестве выгодного лечения является этически сомнительным, учитывая отсутствие убедительных доказательств того, что это действительно безопасное и эффективное лечение.
